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info guia
2 - Nº
Orç. base:
| 1 - Registro ANS | 3 - Número de Guia Principal |
| 4 - Data da Autorização | 5 - Senha | 7 - Data Validade da Senha | 8 - Número da guia atribuído pela operadora |
| Dados do Beneficiário |
| 8 - Número da Carteira | 9 - Data Validade da Carteira | 10 - Nome | 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde | 12 - Atendimento a RN |
| Dados do Solicitante |
| 13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 14 - Nome do Contratado |
| 15 - Nome do Profissional Solicitante | 16 - Conselho Profissional | 17 - Número do CRO | 18 - UF | 19 - Código CBO | 20 - Ass. do Profissional Soliciante |
| Dados da Solicitação / Procedimentos ou itens assistenciais solicitados |
| 21 - Caráter do Atendimento | 22 - Data da Solicitação | 23 - Indicação Clínica |
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| Dados do Contratado Executante |
| 29 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 30 - Nome do Contratado | 31 - Código CNES |
| Dados do Atendimento |
| 32 - Tipo de Atendimento | 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) | 34 - Tipo de Consulta | 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento |
| Data de Execução / Procedimentos e Exames Realizados |
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| Indicação do(s) Profissional(is) Executante(s) |
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| 56 - Data de Realização do Procedimento em Série | 57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável | |
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| 58 - Observação / Justificativa |
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| 59 - Total do procedimento (RS) | 60 - Total das Taxas e Aluguéis (R$) | 61 - Total de Materiais (R$) | 62 - Total do OPME (R$) | 63 - Total de Medicamentos (R$) | 64 - Total de Gases Medicinais (R$) | 65 - Total Geral (R$) |
| 66 - Ass. Responsável pela Autorização | 67 - Ass. do Beneficiário ou Responsável | 68 - Ass. do Contratado |