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info guia
2 - Nº
Orç. base:
| 1 - Registro ANS | 3 - Número Guia Principal |
| 4 - Data da Autorização | 5 - Senha | 6 - Data Validade da Senha |
| Dados do Beneficiário |
| 7 - Número da Carteira | 8 - Data Validade da Carteira | 9 - Atendimento a RN |
| 10 - Nome | 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde |
| Dados do Contratado Solicitante |
| 12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 13 - Nome do Contratado |
| 14 - Nome do Profissional Solicitante | 15 - Conselho Profissional | 16 - Número do CRO | 17 - UF | 18 - Código CBO |
| Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados de Internação |
| 19 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 20 - Nome do Contratado Executante | 21 - Data Sugerida para Internação |
| 22 - Caráter do Atendimento | 23 - Tipo de Internação | 24 - Regime de Internação | 25 - Qnt. Diárias Solicitadas | 26 - Previsão de uso de OPME | 27 - Previsão de uso de Quimioterápico |
| 28 - Indicação Clínica |
| 29 - CID 10 Principal (Opcional) | 30 - CID 10 2 (Opcional) | 31 - CID 10 3 (Opcional) | 32 - CID 10 4 (Opcional) | 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) |
| Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados |
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| Dados da Autorização |
| 39 - Data Provável da Admissão Hospitalar | 40 - Qnt. Diárias Autorizadas | 41 - Tipo da Acomodação Autorizada |
| 42 - Código da Operadora / CNPJ Autorizado | 43 - Nome do Hospital / Local Autorizado | 44 - Código CNES |
| 45 - Observação / Justificativa |
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| 24 - Data da Solicitação | 24 - Assinatura do Profissional Solicitante | 25 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável | 25 - Assinatura do Responsável pela Autorização |