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info guia
2 - Nº
Orç. base:
| 1 - Registro ANS | 3 - Número da Guia Principal |
| Dados do Beneficiário |
| 4 - Número da Carteira | 5 - Data Validade da Carteira | 6 - Atendimento a RN |
| 7 - Nome - Beneficiário Titular | 8 - Número do Cartão Nacional de Saúde |
| Dados do Dependente Consultante |
| 7a - Nome - Beneficiário Dependente | 7b - RG | 7c - Data Nasc. | 7d - Grau Parentesco |
| Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento |
| 9 - Código na Operadora | 10 - Empresa Contratada | 11 - Código CNES |
| 12 - Nome do Profissional Executante | 13 - Conselho Profissional | 14 - Número no Conselho | 15 - UF | 16 - Código CBO |
| Dados do Atendimento / Procedimento Realizado |
| 17 - Indicação de Acidente | 18 - Data do Atendimento | 19 - Tipo de Consulta | 20 - Tabela |
| 21 - Procedimento | 22 - Qnt. US |
| Observações, Datas e Assinaturas |
| 23 - Observação / Justificativa |
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| 24 - Assinatura do Profissional Executante | 25 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável |