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info guia
2 - Nº
Orç. base:
| 1 - Registro ANS | 3 - Guia de Solicitação da Internação | 4 - Senha | 5 - Número da guia atribuído pela operadora |
| Dados do Beneficiário |
| 6 - Número da Carteira | 7 - Nome | 8 - Atendimento a RN |
| Dados do Contratado (onde foi executado o tratamento) |
| 9 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 10 - Nome do Hospital/Local | 11 - Código CNES |
| Dados do Contratado Executante |
| 12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF | 13 - Nome do Contratado | 14 - Código CNES |
| Dados da Internação |
| 15 - Data do Início do Faturamento | 16 - Data do Fim do Faturamento |
| Procedimentos Realizados |
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| Indicação do(s) Profissional(is) Executante(s) |
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| 37 - Observação / Justificativa |
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| 38 - Valor Total dos Honorários | 39 - Data de Emissão | 40 - Ass. do Profissional Executante |