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info guia

 

 

2 - Nº
Orç. base:  

1 - Registro ANS 3 - Data de Emissão da Guia 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data Validade da Senha 7 - Número Guia Principal
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Empresa 11 - Data Validade da Carteira 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
13 - Nome 14 - Telefone 15 - Nome do Titular do Plano
Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Número do CRO 18 - UF 19 - Código CBO S
20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO 23 - UF 24 - Código CNES
25 - Nome do Profissional Executante 26 - Número do CRO 27 - UF 28 - Código CBO
Procedimentos
#proceds
41 - Data Términio do Tratamento 42 - Tipo de Atendimento 43 - Tipo de Faturamento 44 - Total Qnt. US 45 - Valor Total R$ 46 - Total Franquia / Co-participação R$
47 - Observação


Recodigo de senha Data validade da senha Recodigo de senha Data validade da senha Recodigo de senha Data validade da senha
48 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Solicitante 49 - Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista 50 - Data, local e Assinatura do Beneficiário / Responsável 51 - Data, local e Carimbo da Empresa